כחלק ממהלך של רשות שוק ההון, ובמסגרת חוק ההסדרים - צפויה להיכנס לתוקפה בקיץ 2024 רפורמה בביטוחי הבריאות בישראל.

במאמר הקרוב נסקור בקצרה את השינויים ואת המשמעויות.
1. עבור מי הרפורמה רלוונטית?
2. מה עיקרי הרפורמה?
3. מה עלי לעשות?
4. דגשים נוספים.

1. עבור מי הרפורמה רלוונטית?
השינויים רלוונטים למבוטחים שנכנסו לביטוחי בריאות החל מפברואר 2016. מבוטחים אלה מחזיקים ביטוח במנגנון "חידוש אוטומטי" אחת לשנתיים.
הרפורמה תכנס לתוקפה במועד החידוש הקרוב שהינו יוני 2024.
למבוטחים המחזיקים בפוליסות שנרכשו טרם מועד זה - לא יחול שינוי.

2. מה עיקרי הרפורמה?
השינוי המשמעותי ביותר מתייחס לפרק הניתוחים הפרטיים בישראל וקובע שלמבוטחים המחזיקים בכיסוי "משקל ראשון" - כלומר זכאים לניתוחים פרטיים ללא מעורבות קופת החולים, הכיסוי ישתנה ל"משלים שב"ן".
נסביר בקצרה שמבוטחי "שקל ראשון" זכאים לניתוחים פרטיים באמצעות מנתחים הנמצאים בהסדר עם חברת הביטוח, ללא מעורבות קופת החולים (ועל כן - מהשקל הראשון).
בפוליסת "משלים שב"ן" - המבוטח נדרש בשלב הראשון למצות את זכאותו מול השב"ן של קופת החולים (כללית, מושלם, מכבי זהב וכדומה) ורק אחר כך בפוליסת הביטוח (כלומר - משלים את השב"ן).

הצפי הוא שהרפורמה תכתיב לענף שינוי בכל אופן ההתנהלות מול קופות החולים בצורה שתקל את מנגנון מימוש הזכאות אל מול קופת חולים ושחברות הביטוח יפעילו מוקדי שירות שיגשרו על ההליך הבירוקרטי ויסיעו למבוטחים בתיאום מול הקופה.
יחד עם זאת חשוב להבין את משמעות השינוי כפי שצוינה לעיל: מבוטחים יהיו צריכים לממש בראש ובראשונה את זכאותם לניתוחים דרך קופת החולים, דבר שעלול לפגוע בזמינות לניתוחים.

3. מה עלי לעשות?
השינוי מפוליסת שקל ראשון לפוליסת משלים שב"ן אינו דורש שום פעולה מצד הלקוח/ה, אלא אם מעוניין/ת להישאר בכיסוי משקל ראשון ואז יש לאשר אקטיבית כי מבקשים להישאר בכיסוי הקיים. יש לקחת בחשבון שבמצב כזה צפויה התייקרות של הפוליסה.
מבוטחים שאינם מחזיקים בשירות בריאות נוסף (שב"ן) בקופת החולים (אחוז נמוך מאוד באוכלוסיה) יצטרכו לעדכן אקטיבית שמעוניינים להשאיר את הכיסוי, ולא הוא יתבטל.

4. דגשים נוספים:
חברות הביטוח מוציאות דיוורים למייל וב-SMS לכל המבוטחים הרלוונטיים לרפורמה, ובהם כל המידע הנדרש.
מבוטחים עם פוליסות שנרכשו טרם פברואר 2016 יוכלו לשדרג את הביטוח שלהם לפוליסות חדשות. יבוצע חיתום רפואי רק על הכיסויים המשודרגים ולא על הכיסויים הקיימים. כלומר בהיבט החיתומי אין חשש.

לסיכום:
המהלך של רשות שוק ההון הוא אכן מהלך מאוד אקטיבי ואגרסיבי ולא חף מטעויות, אך השאיפה בענף היא שחברות הביטוח יתמודדו עמו בצורה שבטווח הארוך תטיב עם המבוטחים. חשוב לעמוד על ההבדלים שבין שני הכיסויים ולקבל את ההחלטה המתאימה ביותר באופן אישי.
נשמח לסייע בכל שאלה.